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※その他の方のみ( 頃から)
健康状態* 1.現在通院している

2.後遺症がある

3.アレルギーがある

4.肩や腰や関節が痛む

5.持病、障害を持っている

6.常服薬がある

7.色盲弱色である

8.タトゥー ・刺青がある

9.視力

裸眼:右目 / 左目

矯正(メガネ・コンタクト):右目 / 左目

検診履歴 最近健康診断を受けましたか?

※はいと答えた方のみ「 ヶ月前:結果 
身長・制服サイズ 身長: cm
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